慢性病调查反馈表
亲爱的家长：
为了您孩子的身体健康和及时、准确处理孩子在校的突发状况，我们希望您能提供有关学生慢性病（或需特别注意的疾病等）的信息。请您根据学生的实际情况如实填写以下内容，下周一交给班主任。
徐教院附小
2010.4.23
班级： 年级 班
姓名：
学号：
l 慢性病（或需特别注意的疾病）名称：
（有则填写，没有则在横线上写无）
l 发病（前）症状描述：
l 能否参加学校的各类活动（包括体育课、体育锻炼等）：
l 若您的孩子在学校发病，您希望学校如何处理：（请写清先后顺序，若需送医院请写清医院名称）
1）
2）
3）
紧急联系方式：
家长签名：
日期：
另：接长桥街道红十会通知，学校将组织全体学生参与“玉树地震”募捐活动，以自愿为原则，省下1元零用钱参与爱心捐助。截止日期：4月27日（下周二）。
