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带教级别：  □国家级  □市级  □区级  □校级  □其他_________

导师 情况	姓名		单位		职称
	学科		所任年级		进修编号
带教对象情况	姓名		单位		职称
	学科		所任年级		进修编号
带教起止时间
带教计划
带教活动记录
带教成果
所在单位意见                                                学分评定___分                                 单位（签章）___________________时间_______________
区级意见                                                     学分评定___分         单位（签章）___________________时间_______________

申报日期：      年    月    日
注：1.表后须附带教聘书或其他证明材料；2.本表不够可附页