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学校：

姓　　名		出生年月		性　　别
职　　务		职　　称		任教学科
就读学校				进修专业
进修类别		注：“三结合”、“成人高考”、“研究生学历”、“研究生课程”、社会“自学考”等。如果不是所列类别也请写明。
进修时间	自　　 年　 月起，至　　　年　 月毕业。学制     年。
学费标准	元每年/学期；共　    　　年/学期。
学费发票	共      　张。 学费总额：　　　 　　元。 交费日期：                                                                                         (以上栏目由学员本人填写)
学校审核意见：(由单位填写) 奖励：            (学费总额)* 　   　%=       　　元。       经办人签字：　　　　　　校长签字：　　　　　（学校公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　200  年  月  日
区教师进修学院审核意见： 教育局奖励：          (学费总额)* 　   　%=       　　元。 　　                教务处领导签字：　 　   　　（教务处章） 200  年  月　日